【별지 제1호 서식】

장비사용신청서

무상 (   ) / 유상 (  )                                                                             접수번호 [                         ]

1. 신 청 인

기 관 명
대 표 자
신청자정보	신청자명		소속
	직위(직급)		e-mail
	전화
	주소

2. 신청내용

사용장비명
사용인원
장비 사용기간	년 월 일 시부터 ~ 년 월 일 시까지
사용장소
사용용도
사용시 준수 사항	장비 사용 중에 발생하는 모든 사항에 대해서는 장비사용자가 책임을 진다. 장비 사용 중 고의 또는 과실로 인한 장비의 손상, 고장, 분실 등에 대한 모든 책임은 장비사용자가 진다. 보고한 사용용도 이외에는 장비를 사용하지 않는다.

위의 준수사항을 이행할 것을 확약하고 상기와 같이 장비의 사용을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

년     월    일

신청인 :          (서명 또는 인)

재단법인 바이오나노헬스가드연구단장 귀중